[첨부서류 1]

2019 지역문화유산교육사업 기관 신청서

기관명				□ 초등학교 □ 중학교 □ 지역아동시설
설립유형	□ 국공립 □ 법인 □ 사립 □ 민간 □ 기타( )
주소
담당자	성명		연락처(유선)		핸드폰	E-mail
기관장
담당교사
수업가능일정 (주말/공휴일 제외)		총 ( )차시			( )월 ( )일 ( )요일 ( )시부터 ( )시까지 가능
수업참여인원		( )학년 / 총 ( )명
프로그램 선택 (중복 선택 가능)		□ 영도다리에서 만나자(상반기) □ 부산 전차 근대여행(하반기) □ 내 손안의 조선통신사 (상·하반기, 중학생)
교육시설	수업 예정 공간		□ 교실 □ 강당 □ 기타( ) 규모 : ( ) ㎡ / 평
	수업 기반 시설		□ 컴퓨터 □ 빔프로젝터 □ 기타( )

※ 아래 제시된 담당교사 및 기관장의 역할을 숙지하시고 체크(∨)표시하여 주세요.

수업운영 관련사항 (담당교사)	☐ 지역문화유산교육강사와 협력하여 프로그램 운영 진행
	☐ 운영기관(동아대학교석당박물관)과 협의 후 수업 시간을 조정할 수 있음
	☐ 운영기관(동아대학교석당박물관)의 모니터링 시행에 따른 협조
	☐ 수업 전후 만족도 조사에 대한 적극적 협조
학생안전 및 행정사항 (기관장)	☐ 참여학교의 담당교사 필수 1명이 프로그램에 참여하는 것에 동의합니다. ☐ 프로그램 진행 시 안전사고에 적극적으로 대처하는 것에 동의합니다. ☐ 사업선정 후 교육 운영 전에 참가자 명단을 작성·제출하는 것에 동의합니다.

본 신청서에 기재한 내용은 사실이며, 위와 같이 2019 지역문화유산교육사업 “영도 문화유산 스쿨”의 프로그램을 신청합니다.

2019년      월      일

담당교사 :               (인/서명)

기 관 장 :               (인/서명)

[첨부서류 2]

	< 개인정보 제공 및 이용 동의서 >
동아대학교석당박박물관은 참여학교의 선발, 심사 및 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. 1. 개인정보 수집․이용목적 - 지역문화유산교육사업의 참여학교 등록을 위해 필요한 기관확인 및 심사자료 2. 개인정보 수집항목 - 수집항목 : 이름, 연락처(기관장 및 담당교사), 기관 정보 등 - 고유식별정보 : 해당없음 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 지원서 사업운영기간(2019년 3월 ~ 12월)에만 보유·이용됩니다. 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 등록 심사 대상에 포함되지 못합니다. - 개인정보는 관련 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
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년 월 일 성명 : (서명)

※ 반드시 자필 서명 후 제출