(앞장)

2024년 아동복지교사 지원사업 참여 신청서식

아동복지교사 지원사업 참여 신청서											접수 번호
성 명					생년월일
주 소
핸드폰번호					수신동의		동의( ) 미동의( )
e-mail					수신동의		동의( ) 미동의( )
아동복지교사 참여경력(해당자)		□ 2009년 □ 2010년 □ 2011년 □ 2012년 □ 2013년 □ 2014년 □ 2015년 □ 2016년 □ 2017년 □ 2018년 □ 2019년 □ 2020년 □ 2021년 □ 2022년 □ 2023년							최근 실직기간 (2024 신규교사해당)				년 개월
◈ 지원분야：지원 하고자 하는 교사 분야 3개에 ☑표를 하고, 희망 우선순위를(1･2･3순위)로 표기해 주시기 바랍니다. 지원분야의 근무 가능 시간대를 모두 ☑표 해 주시기 바랍니다.
교사분야				우선 순위		근무유형
						전일근무				단시간근무
						(주25시간근무)				(주12시간근무)
기본분야	기초학습		초등			□				□
			중ㆍ고등			□				□
	외국어지도 (영어)		초등			□				□
			중ㆍ고등			□				□
	독서지도					□				□
	예체능활동지도		( ) 분야			□				□
◈ 학력사항(최종학력만 기재)
기간				학교명				전공				졸업여부
◈ 자격 및 면허
자격증				취득연월일				발행기관				비고
◈ 관련 경력사항
기관명				기간				업무내용				비고
위 기재 사항은 사실과 틀림없습니다. 본 신청서는 아동복지교사 지원사업 참여자 선정을 위한 기초자료로서 참여자의 심사자료로 활용됩니다. 「개인정보보호법」에 따라 “개인정보 수집‧이용‧제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 각각 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 아동복지교사 지원사업 참여자 선정이 부득이하게 제한될 수 있음을 알려 드립니다. 년 월 일 성명 (인 또는 서명) 부산광역시 동래구청장 귀하

(뒷장)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

아동복지교사 지원사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 참여자 선정 심사, 계약 체결 및 대기자 관리, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 조사‧연구 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소, 학력, 경력, 자격, 건강보험증번호, 아동복지교사 참여경력, 최근 실직기간 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집‧이용 동의일로부터 12개월

□ 동의함 / □ 동의안함

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

아동복지교사 지원사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 국민건강보험공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 건강보험증번호

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공일로부터 12개월

□ 동의함 / □ 동의안함

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

아동복지교사 지원사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조 및 「고용정책기본법시행령」 제43조의2에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 12개월

□ 동의함 / □ 동의안함

※ 신청자 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	주민등록번호	건강보험증번호	동의 여부	서명
	신청인			□동의 □미동의

년     월      일

부산광역시 동래구청장 귀하

프로그램 지도 계획서
기본분야 프로그램 지도 계획서
★ 지원분야와 관련한 프로그램 지도능력을 심사하기 위한 서류입니다. ★ 센터 아동을 대상으로 운영 가능한 프로그램 계획을 상세히 기술 바랍니다(1분기 수업 또는 10차시 프로그램 기준) ★ 내용이 많을 경우 다음페이지로 넘겨 작성 가능
지원분야(☑표기)	□ 기초학습 □ 외국어지도(영어) □ 독서지도 □ 예체능지도( 분야)
프로그램 제목	-
프로그램 목적 및 목표	- - -
프로그램 지도기간 및 회기	○월∼○월(○개월) 또는 ○차시
프로그램 지도가능대상	□ 초등저학년 □ 초등고학년 □ 중학생 □ 고등학생
프로그램 지도계획	* 1분기 주별 또는 차시별 수업제목 및 지도방법 상세 기술
	주별(차시)	수업제목	지도방법 및 내용
프로그램 기대효과
프로그램 운영 자기 강점	* 자기소개 및 프로그램 지도 관련 강점 상세 기술 ※추가 작성 시 빈용지에 작성

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.> 성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 아동복지교사 채용 예정자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
동래경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <개정 2021. 6. 30.> . 장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글	자국어
		한자	영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 아동복지교사 취업(예정)자로서, 「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따른 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 날인)
동래경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[별지 제2호의2서식]

결격 사유에 대한 서약서

본인은 부산광역시 동래구에 채용예정인 기간제근로자로서 「부산광역시동래구 기간제근로자 관리 규정」제7조에 따라 다음 각 호의 결격사유에 해당하는 사실이 없음을 서약합니다.

1. 피성년후견인 또는 피한정후견인

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람

3. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료 되거나 집행을 받지 아니하기로

확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람

4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지

아니한 사람

5. 금고 이상의 형을 선고유예를 선고받고 그 선고 유예 기간 중에 있는 사람

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람

7. 징계로 해고처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 사람

또한, 이상과 같이 위 기간제근로자 채용 결격사유에 해당될 때에는 즉시 소속부서의 장에게 보고할 것이며, 결격사유에 해당된 날로 「부산광역시동래구 기간제근로자 관리 규정」제14조제5호에 따라 부산광역시 동래구청장과 체결한 근로계약은 당연 해지되며, 본인의 고의 또는 과실로 인한 문제 발생 시 모든 책임을 본인이 지고 어떠한 처벌도 감수할 것을 서약합니다.

년    월    일

서약자 :                     (서명 또는 인)

부산광역시 동래구청장 귀하

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
부산광역시 동래구청장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]